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病院見学のお申込み


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研修対象 臨床研修
後期研修
氏名  名
フリガナ セイ  メイ
生年月日 日生 
性別 男性 女性
現住所  都道府県

※部屋番号まで入力してください。
帰省先・地元 都道府県
連絡先電話番号
希望連絡方法が電話の場合は必須。
連絡先Email
希望連絡方法が電子メールの場合は必須。
※送信内容を受け取りたい場合も入力をお願いします。
希望連絡方法 電子メール 郵便 電話
大学名(卒業大学)  / 学年

勤務先病院
(後期研修対象者

/ 年目
見学希望科
(複数選択可)
循環器内科 心臓血管外科
呼吸器内科 呼吸器外科
消化器内科・消化器内視鏡センター 消化器外科
放射線科 麻酔科
病理診断・臨床検査科  
見学希望日数
見学希望日程 ※第一希望は必ず入力をお願いします。
第一希望 平成 日 〜  (必須)
第二希望 平成 日 〜 
第三希望 平成 日 〜 
 
最後にお伺いします。
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kenshu@sendai-kousei-hospital.jp

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