循環器内科

心臓が動くのには心臓の筋肉（心筋）が使われますが、この筋肉に酸素や栄養を送る血管が冠動脈です（図１）。一般に、冠動脈の血流が悪くなり胸痛が起きる病気は虚血性心疾患と総称され、狭心症と心筋梗塞（図２）がその代表例です。今回はこの病気の最新の治療法や予防を紹介します。

冠動脈が狭くなる狭心症、心筋梗塞

胸の痛みが注意信号

早期の受診、検査が不可欠

 

心停止の可能性も 　

狭心症や心筋梗塞にかかりやすいのは、生活習慣病（用語解説❶）がある人で、このような危険因子を持つ人は、冠動脈内にプラークという悪玉コレステロール（LDLコレステロール）などの脂の塊ができてしまいます。この塊により冠動脈が高度に狭窄（きょうさく）するのが狭心症です。プラークは火山のようなもので、ある日、プラークの中の脂が噴火活動の様に血管内に飛び出してきます。 　

この脂が血液と混じり合う血液の塊（血栓）が形成され、それにより冠動脈が完全に詰まり、その先の心筋が壊死するのが心筋梗塞です。 　

心筋が酸素不足に陥ると狭心症発作が起こります。階段の昇り降りやゴルフなどで体を動かした時に締めつけられるような胸の痛みを感じるのが典型的です。また、胸の範囲だけでなく、下あごから肩、みぞおちの範囲（ネクタイを締める範囲）で痛みを感じる場合もあります（図３）。 　

症状は、狭心症の段階であれば通常は３～５分で治まりますが、心筋梗塞まで至ると20分以上続きます。心筋梗塞の前段階として狭心症を起こす場合が多いため、狭心症と思われる症状が起きた場合、たとえ数分で治まっても、循環器内科医のいる最寄りの医療機関を速やかに受診することが必要です。また、心筋梗塞と思われる胸の痛みを感じた時は、危険な不整脈で突然の心停止を起こす場合がありますので、１１９番通報して救急車を呼びましょう。 　

なお、仙台厚生病院では、昼間はもちろん夜間でも２名以上の循環器内科医が在院しているという全国的にも稀有な診療体制をとっていますので、狭心症や心筋梗塞に対する以下のような検査・治療が24時間いつでも迅速に行えるのが特徴です。

検査は負担少ない

狭心症と心筋梗塞の疑いがある場合、治療する可能性を考えると心臓カテーテル（用語解説❷）検査が、最も重要な検査となります。この検査では、手首もしくは太ももの動脈に、局所麻酔をした上でカテーテルを心臓まで挿入し、冠動脈を造影します（正式には冠動脈造影検査といいます）。 　

カテーテルは冠動脈内の物理的に狭い場所を細かく観察するのに適しており、その後の治療の方針を組み立てる上で非常に役に立つ検査です。検査だけであれば、15分前後で終了し、大きな合併症もほとんど発生しません。特に手首からの検査であれば、身体的負担は少ないので80歳以上の高齢者でも安全に受けることができます。 　

また、最近ではCT検査（用語解説❸）が発達してきました。立体的な冠動脈画像を作成することで、冠動脈内腔がどれほど狭くなっているのかを把握でき、また冠動脈壁の動脈硬化の状態を観察することができます（図４）。CT検査の利点は、入院が必要ないという点です。撮影前後の安静時間を含め１時間30分ほどで終了します。

技術進むカテーテル治療

管を入れ、血管広げる

狭心症なら数日で退院

発作予防には薬剤

　狭心症や心筋梗塞の治療は、薬物治療、心臓カテーテル治療、冠動脈バイパス手術（用語解説❹）を適切に組み合わせて行われます。薬物治療は、薬剤で冠動脈を拡張させて血流を増やしたり、心臓の負担を減らすことで、狭心症発作を予防したり心筋梗塞の範囲を軽減させます。

　しかし、薬物治療だけで症状が改善しない場合や、冠動脈の狭窄が非常に強い場合、冠動脈が完全に詰まっている場合は、心臓カテーテル治療や冠動脈バイパス手術が選択されます。特に最近ではカテーテル治療の発達に伴い、胸を切らずに治せる心臓カテーテル治療が選択されることが多くなってきています。

　心臓カテーテル治療は、手首にある橈骨（とうこつ）動脈や足の付け根にある大腿動脈を局所麻酔し、そこから直径２㍉程度のカテーテルを挿入して血管の中から冠動脈の狭窄を治療します。近年では身体への負担の少ない橈骨動脈からの治療が主流となっております。

　カテーテル治療はバルーン（風船）で狭い場所を拡張するバルーン拡張術や、金属でできたステント（網目状の筒）を狭い場所に留置して血管を拡げるステント留置術が主な方法です。ステントは薬剤が塗布されている「薬剤溶出性ステント」を用いることでステント再狭窄（ステントの中が再び狭くなる現象）の頻度を減らすことができます。

　手術の時間は30〜60分程度、長くても２時間以内で終わることが多く、狭心症の段階であれば、手術後は数日で退院、日常生活への復帰が可能となります（図５）。

硬い病変削る器具

　その他、使用できる病院は限定されるものの、狭くなっている場所が石のように硬くなっている場合にはロータブレーターやダイアモンドバックという器具で削り取ったり、プラークにレーザーを当ててプラークを減少させるエキシマレーザーなどの治療を併せて行ったりすることで、従来のカテーテル治療では難しかった冠動脈の狭窄もより安全、効果的に拡げることが可能となってきています（図６）。

　当院でのカテーテル治療件数は年間1000件以上と全国でもトップクラスであり、東北では第１位、全国でも第６位の件数となっております（2018年）。また当院では胸部症状を伴う救急患者を24時間体制で受け入れており、そのためより重症である急性心筋梗塞や不安定狭心症に対する緊急の治療件数が多く（全国第３位）、地域住民の皆様が安心して生活できますよう、診療体制の充実に努めております。

 

中高年は予防の心構えを

生活習慣病に要注意

暴飲暴食を控え、運動を

 

老化や遺伝も原因

　どんな病気も早期に対処することが重要ですが、それよりももっと大事なことは病気にならない事（予防）です。多くの病気はある日突然その身に降りかかってくる理不尽なものですが、狭心症や心筋梗塞をはじめとした動脈硬化性の病気はある程度予防することができます。

　「人は血管とともに老いる」という過去の有名な医学者の言葉がありますが、動脈硬化とは言ってみれば血管の老化現象ですので、避け得ない面もあります。それでも正しい知識と実践でその進行を遅らせることはできるのです。

　そのためにはどうすればいいでしょうか。この薬を服用すれば動脈硬化の進行を抑えられる、という薬は残念ながらありません。動脈硬化は老化や高血圧などの複合的な要因で起こり、簡単に対処できる訳ではありません。

　高コレステロール血症、糖尿病、高血圧は古典的な動脈硬化の危険因子と言われます。これらの病気を指摘されている人は、まず医師の指導の下でよくコントロールすることを目指しましょう。

　ご両親、ご兄弟に動脈硬化性の病気の方がいる人は、いない人に比べてその病気になりやすいので特に気を付ける必要があります。たばこもやめましょう。

 

定期診察で管理を

　生活習慣病と呼ばれるこれらは、恐ろしいことにほとんど自覚症状がありません。症状がないからといって放置すると動脈硬化、つまり血管の老化が進行し、心筋梗塞などの病気の発症につながります。

　定期的に診察を受けてコントロールすると同時に、動脈硬化性疾患の危険があることをそのたびに思い起こす必要があります。

　仕事や生活で忙しい中で定期的に通院するのは確かに面倒ですが、ある程度の年齢、男性であれば40才、女性なら50才を過ぎたら自身の健康にしっかりと配慮したいものです。

　生活習慣病を指摘されていなくても肥満や運動不足、塩分の過剰摂取、ストレス過多は生活習慣病を引き起こし、動脈硬化性の病気につながっていきますので、暴飲暴食を控え、定期的な運動を心掛けましょう。

 

ドクターコラム

冠動脈再開通は90分以内で

　心筋梗塞では、詰まった冠動脈を1分でも早く再び開通させることが重要です。なぜなら、再開通が遅れるほど死亡率が上昇することが知られているからです。このため、心筋梗塞を疑う症状がある場合、速やかに心臓カテーテルによる検査や治療ができる医療機関に搬送することが大切です。

　現在では、救急隊接触後から90分以内に、詰まった冠動脈を再び開通させることが目標とされています。この目標を達成するには、２名以上の心臓カテーテル施行医が、たとえ夜間であっても病院内に常駐する体制が好ましいと考えられます。

用語解説

❶生活習慣病　糖尿病、高脂血症、高血圧など、食事や運動の有無、喫煙、飲酒などの生活習慣が原因となる病気。遺伝や加齢（男性40歳以上、女性50歳以上）も一因として考えられる。

❷カテーテル　医療用の柔らかい管。血管や消化管、尿管などに挿入し、薬剤や造影剤の注入、体液の排出などに用いられる。用途により太さや材質はさまざまだが、心臓用には特殊プラスチックが用いられることが多い。

❸ＣＴ検査　コンピューター断層撮影による検査。エックス線を使って身体の断面を撮影する。特に心臓、大動脈、気管支、肺などの胸部、肝臓、腎臓などの腹部の病変には優れた描出能力を持つ。

❹冠動脈バイパス手術　狭くなったり詰まったりしている冠動脈の先に、血液のう回路を新しく作ることで、心筋の血流障害を改善する治療法。胸の裏側などにある直径２～３㍉の動脈を採取して施術する。

血管には、心臓や脳などの太い血管（大血管）のほか、下肢などの末梢血管があり、末梢血管の動脈硬化は末梢動脈疾患と呼ばれます。中でも一般的なのは下肢の血流が悪くなる動脈硬化で、最悪の場合は足が壊疽を起こし、切断を余儀なくされる場合もあります。

　一方、心臓・大血管の病気では治療のほか、運動療法に代表される「心臓リハビリテーション」も重要です。治療に向けては画像診断（心臓超音波検査、ＭＲＩ検査、ＣＴ検査）による正確な診断が欠かせません。今回は下肢動脈硬化の治療、心臓リハビリ、画像診断の最新情報を紹介します。

 

末梢血管の動脈硬化

血流悪化 手足に痛み

カテーテル治療が有効

 

動脈と共に老いる

　加齢とともに全身の動脈硬化が進行することを表した言葉です。血流が悪くなると、部位ごとにさまざまな症状が現れます（図１）。ご高齢の方に加え、高血圧症や糖尿病、腎機能障害をお持ちの方は要注意です。

　①足が冷たい。歩くと足が痛い。色が紫色。指が黒い。傷ができて治らない。

　②家事をしたり、洗髪をしたりしていると腕がだるくなる。

　③血圧が高くなり、薬を飲んでも下がらなくなってきた。

　末梢動脈疾患が原因かもしれません。

 

診断は簡単です

　末梢動脈疾患の好発部位は下肢動脈です。手足の血圧を測定するだけで簡単に異常を見つけることができます。下肢の血流障害の初期症状は歩行時の痛みです。重篤になると足の指に傷ができ、耐え難い痛みや冷感を認めます（図２）。こちらは血液透析を受けている患者さんで要注意です。心当たりがある患者さんは一度、検査を受けてみてはいかがでしょうか？  近年の治療指針では、複雑な動脈硬化性病変でもカテーテル治療での血行再建を第一選択とすることの妥当性が明記されました。仙台厚生病院では今までにたくさんの末梢動脈疾患の患者さんを治療してきました（図３）。前述の症状がおありでしたら、お気軽にご相談下さい。

 

 

 心臓リハビリテーション

患者の疑問に応える

運動、食事など３本柱で

 

生活習慣の改善を

　「心臓のポンプ機能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感・浮腫などが出現し運動耐容能が低下する臨床症候群」と定義される心不全。一度発症すると後戻りできず、大腸がんとほぼ同程度に回復が難しいなど予後不良な状態です。心不全患者は年々増加し、年間約35万人が新規発症する時代になりました。予防と治療ともに基本となるのが「生活習慣の改善」です。

　心臓病・心不全になると、今までと同じ生活で良いのか、運動はどれくらい行えるのか、食事はどうしたら良いか、再発を予防するには？など、多くの疑問がわいてきます。

　心臓リハビリテーションは、これらの疑問に応え、患者さんと一緒に行動するオーダーメイドのプログラムです。

 

有酸素運動が安全

　心臓リハビリテーションは３本の柱 ①運動療法②食事療法③生活指導から構成されます。

　運動療法：心臓病の種類、心臓機能など個々で可能な運動量は異なるため、その人にあった負荷を設定します。基本は有酸素運動で、ウォーキングが安全かつ効率的な方法です。息の切れない速度で１日20分～30分、週に３～４日程度行うのが良いとされます。

　食事療法：塩分管理が大切で、１日の塩分摂取量は６ｇ以下とされています。最初は難しいと感じますが、家族やメディカルスタッフの協力の下で行うと目標を達成できるようになります。

　生活指導：禁煙・節酒・規則正しい生活を。心臓病増悪の原因は感染症も多く、手洗いや口腔ケアなど基本的な管理も大切です。

 

負の連鎖断ち切る

　心臓病の人は活動を制限しがちですが、運動も必要です。安静は運動耐容能（簡単に言うと体力）が低下します。運動耐容能を規定するのは心臓機能のほかに、呼吸機能、自律神経機能、骨格筋機能が含まれます。

　心臓病の患者さんは、これらも同時に低下しており、これがさらなる活動性の低下をもたらすという負の連鎖に陥っています。心臓自体は専門的治療で安定しても、これらの機能不全が残ったままでは本来の効果は期待できません。運動療法は、この負の連鎖を断ち切り活動性を上げていき、心臓病になる前の活動性を取り戻すことも可能です。

 

心臓超音波検査と心臓ＭＲＩ

被ばくゼロ 妊婦も安心

ＣＴは数秒で撮影終了

 

血液の流れも映す

　心臓超音波検査は、高周波数の超音波を心臓に発信し、返ってくる反射波を受け取り、心臓の様子をリアルタイムで画像モニターに映し出す検査です。プローブと呼ばれる超音波発信機を肋骨の隙間に沿うように当てて行います。

　検査の時間は15～30分ほど。放射線による被ばくの心配がないので、妊婦や乳幼児でも安心して受けられます。心臓の疾患が疑われる、ほぼ全ての人に行える検査です。

　心臓超音波検査で何が分かるのでしょうか。心臓の各部屋の大きさ、壁の厚さや動き、弁の状態です。また、血液の流れを映し出すことで、弁の異常や壁に穴がないかなどの異常を発見できます。

　仙台厚生病院では、1日60〜70件ほどの心エコー検査を施行しています。受診された患者さんは、予約なしに当日のうちに検査を行うことが可能です。

 

多くの病気を発見

　次に心臓超音波検査で分かる病気を紹介します。

　①心臓の血流低下（心筋梗塞、不安定狭心症など）

　心臓の壁の動きを見ると、血流の低下した部位は他の部位と比べて動きが悪くなります。心筋梗塞発症から時間がたつと、壁が薄くなるといった変化も確認できます。

　②心不全

　心臓のポンプ機能が低下し、心臓が大きくなります。ポンプ機能は低下していないものの、心臓の拡張する力が低下する拡張不全も確認できます。

　③心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症など）

　肥大型心筋症は心臓の壁が厚くなり、有効なポンプ機能の維持が難しくなります。拡張型心筋症は心臓の筋力とポンプ機能が低下し、心臓が拡大する病気です。

　④弁膜症

　心臓内の部屋を隔てる四つの逆流防止弁の異常です。弁膜症には血液が逆流する閉鎖不全症と、弁が開きにくくなる狭窄（きょうさく）症があります。心臓超音波検査では弁膜症の重症度を評価し、治療法を検討します。

　⑤先天性心疾患

　心臓の中を隔てている壁に穴が開いているなど、生まれつき心臓に形態異常があることです。心臓超音波検査により穴の位置を確認し、治療法を検討します。

 

ＭＲＩは磁気利用

　続いて心臓ＭＲＩ検査について説明します。２０１８年8月、当院の心臓血管センター専用機として最新機種の１号機が導入されました。心臓ＭＲＩ検査は、磁気の力を利用した画像検査です。

心筋症の診断や、心臓の機能評価、冠動脈の評価が、放射線被ばくなく可能となりました。被ばくを心配する患者さんや、妊娠の可能性がある女性の検査もできるようになりました。造影剤を使用しないで、冠動脈の評価をすることもできます。

当院で検査する場合の、主な目的について説明します。

　①左室や右室の壁運動の評価

　ＭＲＩによる評価では、心エコー検査の際に問題となる肺や骨（肋骨や胸骨）の影響を受けることなく、画像撮影ができます。

　②冠動脈の評価

　冠動脈の石灰化が強く、冠動脈CTでは判断が難しいような方でも、血管の狭窄の有無について評価が可能です。当院では、人間ドックでのMRIによる冠動脈の評価を開始しました。

　③心筋虚血の評価

　少量の造影剤を投与し、心筋の染まり方から心筋血流分布を評価することができます。

　④心筋症患者の原因検索（造影剤使用）

　造影剤（ガドリニウム）を使用した検査では、造影剤の心筋への分布を調べることで、今までは原因不明だった心臓の筋肉の病気を見つけることが可能となりました。

描出に優れるＣＴ

　ここからはＣＴ検査の説明です。ＣＴとはコンピュータ断層撮影法のことで、ＣＴ検査ではエックス線を使って身体の断面を撮影します。体内のさまざまな病巣を発見することができます。特に心臓、大動脈、肺などの胸部病変に関しては、ＭＲＩに比べて優れた描出能が知られています。ＣＴ検査はトータル数分で済むこともあり、撮影自体は数秒で終了します。

　技術の進歩によりＣＴで心臓の詳細な評価が可能になっています。例えば、以前であれば心臓を栄養する血管である冠動脈を評価するためには心臓カテーテル検査が必要でしたが、現在は冠動脈ＣＴを用いて検査が可能となっています。冠動脈が細くなると狭心症、急性閉塞すれば心筋梗塞という病気になります（図4）。

 

熟練撮影者が必要

　心臓の病気を評価するための心臓ＣＴ検査を実施するためには高機能ＣＴ機器と熟練した撮影者が必要です。高機能ＣＴが必要な理由は、心臓は常に動いている臓器であるため秒単位の画像撮影が必要だからです。手ブレした写真が不鮮明であるのと同様、ＣＴ撮影に時間がかかると撮影画像がブレてしまって、病気の評価ができません。当院は「３２０列ＣＴ」と呼ばれる高機能ＣＴを２台有しています。３２０列ＣＴでは、１心拍（心臓が１回収縮拡張する）の間に心臓の撮影を完了することができます。当院は３２０列ＣＴのうち１台を心臓ＣＴ撮影専門機として使用しているため、心臓ＣＴ検査を多く実施することができます。例えば２０１９年には冠動脈ＣＴを２１３６件、経カテーテル的大動脈弁置換術（ＴＡＶＩ）関連の心臓ＣＴも５１３件実施しました。検査実施件数が増えれば増えるほど、担当スタッフや画像解析者の技術も向上しています。当院の放射線技師は研究会で最優秀賞を獲得したり、国際学会で発表を重ねたりと、患者さんに正確な診断を提供するため努力を重ねています。

 

ドクターコラム

運動の処方箋を発行

　患者さんに合わせて、運動の強さ、時間、頻度、方法について処方を行います。

　運動の強さは、患者さんに自転車エルゴメーターをこいでもらい、その時の呼吸状態から丁度よい負荷量を決定します（心肺運動負荷試験）。

　運動を行っていくと、有酸素運動に無酸素運動が加わるタイミングがあり（嫌気性代謝閾値＝いきち）、この時の心拍数を維持した運動が安全で疲れにくいと言われています。

　例えば、心拍数90回／分（心肺運動負荷試験で求めた嫌気性代謝閾値の心拍数）を維持したウォーキングを20分以上、週3回と、具体的かつ患者さんにとって実行可能な方法で処方箋を発行します。

 

 

弁膜症の危険性と最新カテーテル